亀岡市総合福祉センター使用許可取消届・使用料還付申請書

　　年　　　月　　　日

　公益財団法人亀岡市福祉事業団
　　理　　事　　長　　　　あて

　住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　)

　使用を取り消したいので、使用許可書を添えて届け出ます。	
許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号	　　　　第　　　　　号	
取消施設	　　　　階　　　　　　	
取消日時	　　　　年　　月　　日（　　）　　　　　時　～　　　　　時	
取消理由	　

	
　次のとおり使用料の還付を請求します。	
　請求金額　　金　　　　　　　　　　円也
　　ただし、上記使用料既納分として
　振込先口座	
　上記のとおり使用許可取消し及び使用料の還付をしてよろしいか。	
		館長	課長	係員	日程表処理	受付年月日